Информированное согласие на работу с психологом


Я обратился к психологу Кузнецовой (Донцовой) Юлии Сергеевне Индивидуальный предприниматель
ИНН 400489231473 за диагностикой (консультациями) и психологической помощью.

Согласен и проинформирован о том, что необходимым условием получения помощи является мое добровольное информированное согласие на диагностику, консультации и психологическую помощь. Мне в доступной форме разъяснена суть помощи, ее цель, сведения о методе работы, данные об образовании специалиста, а также правила оказания услуги. Я поставил в известность специалиста обо всех своих проблемах, связанных с моим непосредственным запросом на помощь, а также данные о своем физическом и психическом здоровье, перенесенных заболеваниях и травмах. Я сообщил правдивые сведения о наследственности, социальном статусе, отношении к алкоголю, наркотическим и токсическим веществам.

Мне разъяснено и мною осознано, что при оказании услуги по психологической помощи на основании болезненных воспоминаний у меня могут возникнуть эмоциональные реакции (в виде нетерпимости в отношении окружающих людей, перепадов настроения от энтузиазма к равнодушию, социальной закрытости, раздражительности и др.), так и физические реакции (в виде напряжения в теле, усталости, недомогания, плаксивости и др.).

Мне разъяснено и понятно, что реальные изменения и эффективный результат психологической помощи (физические перемены, перемены в моих шаблонах поведения) на 80% зависят от моего намерения и готовности доверять, идти в свои уязвимости и проживать их.

Мне разъяснено и понятно, что при работе с психологом клиент может обсуждать любые темы и мысли, при этом на уровне планирования, решений и действий Клиент по собственной воле и осознанно принимает решение не наносить вред (физический и материальный урон) себе и окружающим, конструктивно заботиться о себе и близких.

Я понимаю, что обязан принимать адекватные реальности и полезные для себя решения либо делать паузу, если эмоциональное состояние не стабильно и не принимать решений.

Я осведомлен о том, что в случае необходимости должен незамедлительно обращаться за медицинской (в том числе психиатрической) помощью, в экстренных случаях вызвав скорую помощь и (или) обратившись к любым людям рядом для вызова врачей.

Я извещен и согласен на то, что психолог имеет право использовать материалы психологических консультаций в методических целях, на профессиональных супервизиях или интервизиях, на профильных интернет-ресурсах в качестве примеров психологической работы, без указания персональных данных Клиента с соблюдением правил конфиденциальности.

ДОГОВОР

о предоставлении психологической услуги индивидуального характера

в виде диагностики

1.Кузнецова (Донцова) Юлия Сергеевна Индивидуальный предприниматель
ИНН 400489231473, именуемая в дальнейшем «Психолог» с одной стороны, и «Клиент», с другой стороны, заключили договор о предоставлении психологической услуги в виде диагностики.

2.Суть процесса оказания психологической услуги состоит в том, что во время диагностики происходит определение текущего состояния, самоопределения, жизненной стратегии, травмирующих ограничителей и желаемого результата, к которому стремится Клиент. На основании этого даются рекомендации о шагах к решению запроса Клиента. Завершается диагностика практикой для снятия симптома по одному из острых чувств. В процессе проведения диагностики возможны эмоциональные реакции: клиент может переживать неприятные чувства (грусть, вина, тревога, обида, гнев, злость, беспомощность и др.) и болезненные воспоминания.

3.Психолог обязуется предоставить Клиенту услугу по диагностике, длительностью 90 минут, стоимость, дата, время и место проведения которой согласовывается сторонами посредством электронных сообщений, с использованием интернет-связи (скайп/вотсап/инстаграм/вк/телеграм/емэйл/смс), что приравнивается к письменной форме.

4.Оплата услуги производится безналичным способом и подтверждается электронным чеком.
Реквизиты для безналичной оплаты:
Счет 40802810320000626429
Реквизиты банка:
Банк: ООО «Банк Точка»
БИК: 044525104
Город: г. Москва
Корр.счёт: 30101810745374525104



5.Стороны обязаны обеспечить необходимый уровень технических условий для проведения он-лайн консультирования (скорость интернета, работу оборудования для видеосвязи). В случае разрыва связи со стороны Клиента, время консультации не продлевается. В случае разрыва связи со стороны Психолога время консультации увеличивается в размере длительности разрыва соединения.

6.Клиент ознакомлен с Информированным согласием на работу с Психологом и подтверждает его.

7.Психолог обязан сохранять конфиденциальность информации, полученной от пациента согласно законодательству РФ. Во время диагностики Психолог имеет право делать письменные записи. Эти записи не содержат полного имени или контактных данных Клиента, необходимы для эффективной психологической работы, хранятся в надежном ме­сте и не могут быть опубликованы или переданы третьим лицам. Во время консультации допускается в случае обоюдного согласия Психолога и Клиента осуществление аудио-видео записи, которая не может быть выложена в открытом доступе без согласия сторон.

9.Психолог не несет ответственности, как перед Клиентом, так и перед третьими лицами, за последствия оказанных Клиенту услуг и не возвращает внесенной оплаты в случае, если Клиент скрыл от исполнителя то, что он состоит на учете в психо-неврологическом диспансере, о беременности, о заболеваниях (в том числе и не психиатрического профиля), о приеме лекарств или психо-активных веществ (алкоголь, наркотики и т.д.), а также скрыл или исказил иную информацию, необходимую психологу для качественного оказания психологических услуг.

10.Клиент вправе отказаться от исполнения Договора при условии оплаты Психологу понесенных Психологом расходов на организацию и подготовку к диагностике в размере 20% от стоимости диагностики.

11.Об отмене или переносе консультации стороны сообщают друг другу не менее чем за 24 часа.

12.В случае отмены или переноса консультации со стороны Клиента менее чем за 24 часа или неявки на консультацию Клиент оплачивает полную стоимость консультации.

13.В случае опоздания Психолога к началу консультации время консультации продлевается на количество минут опоздания Психолога. В случае опоздания Клиента время консультации продлевается по возможности, если после этой консультации нет следующего клиента. В случае опоздания Клиента более чем на 20 минут консультация отменяется по причине неявки Клиента.

14.Стороны договорились о том, что данный письменный Договор заключается посредством ознакомления Клиента с текстом Договора на сайте http://psy-dontzova.tilda.ws/, и воля Клиента на заключение данного Договора подтверждается предварительной оплатой Клиентом представляемой услуги. День оплаты услуги является днем заключения Договора. Так же стороны договариваются о том, что дополнительные условия, изменения или иные обстоятельства по Договору стороны намерены фиксировать электронными сообщениями, в том числе посредством интернет-связи (скайп/вотсап/инстаграм/вк/телеграм/емэйл/смс), что приравнивается к письменной форме.